Sachgebiet Blatt / von Ordnungsnummer Auftraggeber Grundlage/Einsendung Kunde Abt. Strasse PLZ/Ort Kontakt- person E-Mail Name Telefon Type/Aggregat (Code) Seriennummer Lieferdatum/Baujahr Zustand Ja Nein Anmerkungen Wurde eingesetzt (Betrieb)? Entleert (Produkt/Betriebsstoffe)? Bitte unbedingt beachten! ffnungen luftdicht verschlossen? Bitte unbedingt beachten! Gereinigt (Arbeitsanweisung)? Bitte unbedingt beachten! Reinigungsmittel und 얖methode? Produktreste/gesundheitsschdlich? Kontamination* Chem. Bezeichnung Handelsname Eigenschaften PH-Wert > * Bitte ausfhrlich gem伤 Sicherheitsdatenblatt oder Beiblatt beantworten. Aggregate, die mit entz߼ndlichen/explosiven, toxischen/mikrobiologischen oder radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden nur mit Nachweis einer vorschrifts- migen Dekontamination angenommen. Besondere Sicherheitsma䟟nahmen, die im Umgang mit dem verwendeten Medium zu beachten sind, mssen der Lieferung beigefgt und eindeutig gekennzeichnet werden. Gem켤 den gesetzlichen Anforderungen (WHG, GefStoffV, GGVSE, GGBefG, etc.) hat der Betreiber/Auftraggeber f߼r die notwendigen Sicherheitsmanahmen im Umgang mit Gefahrstoffen Sorge zu tragen. Das beauftragte Transport- unternehmen und deren Erf߼llungsgehilfen sind ber das Gefhrdungspotenzial aufzukl줤ren. Die Lieferung ist vorschriftsmig zu kennzeichnen. Verbindliche Erkl䟤rung* Hiermit besttigen wir, dass die Angaben in diesem Formular korrekt und ausreichend zur Beurteilung der Kontamination sind. Datum Autorisierte Person > * Diese Erklrung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgef䤼llt und verifiziert werden. Reparatur/Wartung/Recycling wird nur durchgefhrt, wenn eine vollstndige Erkl줤rung vorliegt andernfalls kann die Sendung zurּckgewiesen werden. Fr jedes Aggregat ist eine separate Erklrung abzugeben. Revisions-Nr. Revisionsdatum Erstausgabe Bearbeitet durch Genehmigt durch